요양급여 뜻, 진료의뢰서가 없으면 건강보험이 안 되는 경우

01이 말이 무슨 뜻인가

요양급여는 국민건강보험법이 쓰는 말로, 가입자와 피부양자가 병이나 부상, 출산으로 진료를 받을 때 건강보험이 비용을 대 주는 서비스를 가리켜요. 법은 진찰과 검사, 약제와 치료재료의 지급, 처치와 수술 같은 치료, 예방과 재활, 입원, 간호, 이송을 요양급여로 나열하고 있어요.

진료비 영수증이나 세부내역서에서 급여로 적힌 항목이 이 요양급여에 해당해요. 급여 항목의 진료비는 환자가 내는 본인부담금과 건강보험공단이 병원에 치르는 공단부담금으로 나뉘어서, 창구에서 내는 돈은 전체 진료비의 일부가 돼요.

같은 이름이 산재보험에도 있어서 헷갈리기 쉬워요. 산재보험의 요양급여는 일하다 다친 사람의 치료비를 보상하는 별개의 제도이고, 병원 창구에서 요양급여의뢰서라고 하면 건강보험 이야기예요.

02왜 이런 게 생겼나

병은 언제 걸릴지 모르고 한 번 걸리면 비용이 한꺼번에 크게 들기 때문에, 가입자가 평소에 보험료를 내서 모아 두었다가 아픈 사람의 진료비를 함께 감당하도록 만든 것이 건강보험이고 그 보험이 대 주는 진료의 이름이 요양급여예요.

모든 환자가 처음부터 가장 큰 병원으로 몰리면 중증 환자를 돌봐야 할 대형 병원이 감기와 소화불량으로 붐비게 돼요. 그래서 동네 의원 같은 1단계 기관에서 먼저 진료받고, 더 큰 병원이 필요하다고 판단되면 의뢰서를 받아 2단계 기관으로 가는 순서를 두어 병원의 역할을 나누려 했어요.

무엇을 보험으로 대 줄지 정하는 방식도 정해져 있어요. 진찰이나 수술 같은 행위와 치료재료는 보건복지부장관이 비급여로 정한 것을 뺀 나머지가 모두 급여이고, 약은 급여 대상으로 고시된 것만 급여예요.

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03급여와 비급여는 어디서 갈리나

행위와 치료재료는 비급여 목록에 올라 있지 않으면 급여라서, 목록을 보면 보험이 안 되는 것이 무엇인지 알 수 있어요. 미용 목적의 성형수술과 그 후유증 치료처럼 몸의 필수 기능을 고치려는 목적이 아닌 진료가 대표적인 비급여예요.

비급여는 정해진 금액이 없어서 같은 진료도 병원마다 값이 달라요. 급여 항목은 나라가 정한 기준에 따라 값이 매겨지지만 비급여는 병원이 값을 정하고 환자가 전액을 내기 때문에, 시술 전에 값을 묻고 비교하는 일이 환자 몫이 돼요.

약은 방식이 반대예요. 약은 급여 대상으로 고시된 목록에 이름이 올라야 보험이 적용되어서, 처방받았다고 모두 급여는 아니에요.

04자주 헷갈리는 것

가장 흔한 오해는 의사 소견서가 있으면 의뢰서를 대신한다는 생각이에요. 서울대학교병원은 소견서로는 요양급여의뢰서를 대신할 수 없다고 안내하고, 2단계 기관에서 보험 진료를 받으려면 1단계 기관이 써 준 의뢰서나 상급종합병원 진료가 필요하다는 소견이 적힌 건강검진결과서가 있어야 한다고 알려요.

의뢰서 없이 상급종합병원에서 진료받으면 건강보험 진료비의 100%를 본인이 내요. 나중에 의뢰서를 가져와도 제출한 날부터 보험이 적용될 뿐이고 그전에 낸 진료비는 돌려받지 못한다고 병원들이 안내하고 있어서, 접수 전에 챙기는 편이 나아요.

의뢰서가 필요 없는 예외도 있어요. 병원 안내에는 응급환자, 분만, 가정의학과와 치과 진료, 일부 재활치료, 혈우병 환자 같은 경우가 올라 있는데, 세부 범위는 병원과 기관마다 다를 수 있으니 방문 전에 병원이나 건강보험공단에 확인하세요.

05언제 내 일이 되나

동네 병원에서 큰 병원에 가 보라는 말을 들었을 때가 가장 흔한 자리예요. 이때 말로만 듣고 가면 접수에서 막히니 의뢰서를 써 달라고 먼저 요청하고, 어느 병원으로 갈지도 함께 정해 두면 헛걸음이 줄어요.

수술이나 시술 견적을 받았을 때도 이 구분이 쓰여요. 견적서 항목이 급여인지 비급여인지에 따라 내 부담이 크게 달라지고, 일하다 다쳐 치료받는 중이라면 건강보험이 아니라 산재보험의 요양급여가 적용되는 경우가 있어서 어느 쪽인지 병원에 말해 두어야 해요.