희귀·난치 치료제 5종 건강보험 적용, 11월 1일부터 약값은

01무슨 일인가

병원에서 처방받은 약값이 부담돼 망설인 적이 있다면 11월 1일부터 달라지는 약이 있는지 볼 만해요. 보건복지부는 10월 29일 보도자료에서 건강보험정책심의위원회를 거쳐 희귀·난치 질환 치료제 5종이 11월 1일부터 건강보험 적용을 받는다고 밝혔어요.

크리스비타주사액은 저인산혈증성 구루병과 골연화증 치료제로 소아에서 성인까지 넓어져요. 옥스루모주는 제1형 원발성 고옥살산뇨증, 스프라바토나잘스프레이는 치료저항성 우울증, 엑스코프리정은 난치성 뇌전증, 팁소보정은 IDH1 변이 양성 담관암에 쓰는 약이에요.

이 약들은 그동안 환자가 약값을 전액 부담했어요. 복지부는 본인부담률의 예로 희귀질환 10%, 암 5%를 들었는데, 약마다 실제 적용되는 비율은 보도자료에 나와 있지 않아요.

02왜 이렇게 됐나

환자가 적은 병은 약을 건강보험에 올릴 근거도, 약값을 견딜 환자도 드물어요. 복지부 자료에서 성인 크리스비타 대상은 인구 100만 명당 6.7명, 옥스루모 대상은 100만 명당 1~3명이에요. 옥스루모는 간이나 신장 이식 말고는 근본 치료가 없었어요.

스프라바토는 최소 두 가지 이상 다른 항우울제를 써도 낫지 않는 중등도 이상 주요우울장애가 대상이에요. 성인의 약 5%가 주요우울장애이고 그중 최대 30%가 치료저항성으로 추정되며, 이 환자들은 일반인보다 자살 위험이 20배로 인용돼요.

엑스코프리는 국산 신약이고 난치성 뇌전증이 뇌전증 환자의 약 30%를 차지해요. 이전에는 수년간 해외에서 들여와야 썼어요. 팁소보는 담관암 환자 10~20%에서 나오는 IDH1 변이에 쓰는데, 1차 치료 뒤에 건강보험이 되는 표적항암제가 없던 자리를 채워요.

함께 운영하는 곳

03이 숫자는 큰 건가

본인부담률이 전액에서 10%나 5%로 내려가는 건 부담이 한 자릿수 비율로 줄어든다는 뜻이에요. 약값이 1,000만원이라고 가정하면 전액 내던 1,000만원이 희귀질환 기준 100만원, 암 기준 50만원이 돼요. 실제 약값과 약마다의 적용률은 발표에 없으니 계산은 감을 잡는 용도예요.

대상 규모는 약마다 천차만별이에요. 크리스비타 성인은 100만 명당 6.7명 수준의 초희귀질환인 반면, 성인의 약 5%가 겪는 주요우울장애 가운데 최대 30%가 치료저항성이면 성인 100명 중 최대 1.5명쯤이 해당 범위예요.

모든 환자가 혜택을 받는 건 아니에요. 스프라바토는 항우울제 두 가지 이상에 효과가 없었던 중등도 이상 환자만 대상이고, 팁소보는 IDH1 변이가 확인된 담관암에 한해요.

04지난번엔 어떻게 됐나

크리스비타는 이미 소아 환자에게는 건강보험이 적용됐고 이번에 성인으로 넓힌 사례예요. 같은 약이 연령에 따라 보험 안과 밖으로 갈렸던 셈이에요. 엑스코프리는 수년간 해외 수입에 기대다가 국내 출시와 급여가 같이 이뤄졌어요.

이번 5종 말고 비슷한 시기에 같은 길을 걸은 약들의 결과는 복지부 발표에 나와 있지 않아요. 보험이 적용된 뒤 환자 수나 건강보험 재정 소요가 어떻게 됐는지는 보도자료가 따로 밝히지 않았어요.

05나한테 뭐가 달라지나

해당 질환으로 치료 중이거나 가족이 환자라면 11월 1일 이후 처방부터 약값 영수증의 본인부담률을 보면 돼요. 환자가 그동안 약값 전액을 냈다면 희귀질환 10%, 암 5% 구간으로 들어가는지가 달라지는 지점이에요. 1,000만원짜리 약이면 최대 900만원 차이가 나는 구조예요.

반대로 약마다 급여 조건이 있어 처방한다고 모두 적용되진 않아요. 스프라바토는 항우울제 두 가지 이상 실패가 조건이고, 팁소보는 1차 치료 이후 IDH1 변이 양성 담관암이 조건이에요.